可摘局部義齒修復治療知情同意書

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可摘局部義齒修復治療同意書

姓名: 性別: 年齡:

診斷:

1.可摘局部義齒(活動假牙)是一種可以自行摘戴的修復體,需要二~四次就診才能完成,其后還需復診調改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙,這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關,牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

2.可摘局部義齒修復時,需要拔除過于松動的牙齒,去除尖銳的骨尖,調磨傾斜過長的牙齒,還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環和支托,牙齒調磨后可能會出現敏感現象,一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。

3.可摘局部義齒初戴時有明顯異物感,造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適,戴用一段時間后可明顯好轉。

4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在,進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口,以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量,否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環變松假牙容易脫落,及時到醫院調整,切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體,固位不好時易誤吞或誤吸。

6.活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡,不可用熱水或有機溶劑清洗,不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內容醫生已向我詳細解釋,我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑,配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字: 醫生簽字:

受委托人/法定監護人簽字: 與患者關系:

年 月 日

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